مراحل درمان اختلال اضطراب فراگیر
هدف نهایی ما در این درمان، این است که به بیمار کمک کند تا در برابر بلاتکلیفی در زندگی روزمره تحمل بیشتری داشت باشد.
افرادی که توانایی تحمل، مقابله و حتی پذیرفتن بلاتکلیفی ناشی از نگرانی مفرط و غیر قابل کنترل اختلال اضطراب را دارند در کنترل آن بهتر عمل می کنند .
مراحل درمان
مدل درمانی مورد بحث ما شامل این مراحل میباشد:
(۱) آموزش اصول روان شناختی و آگاهی افزایی درباره نگرانی،
(۲) بلاتکلیفی و مواجهه رفتاری ،
(۳) ارزیابی مجدد مفید بودن نگرانی
(۴) آموزش حل مساله
(۵) مواجهه تجسمی و
(۶) پیشگیری از عود .
مرحله۱: آموزش اصول روان شناختی و آگاهی افزایی درباره نگرانی
همانند اغلب پروتکل های درمان شناختی رفتاری چند جلسه اول درمان به آموزش اصول روان شناختی اختصاص می یابد.
درمانگر اطلاعاتی درباره ساختار جلسات، اصول اساسی مداخله شناختی رفتاری و نقش اصلی نگرانی در اختلال اضطراب فراگیر به مراجع می دهد. علاوه بر این مراجع یاد می گیرد که نگرانی خود را در هر لحظه مورد نظارت قرار دهد.
درمان شناختی رفتاری بر اساس مدلی پایه گذاری شده است که بر رابطه بین افکار، رفتارها و هیجانات تأکید می کند. این درمان بر پایه مشارکت فعال میان درمانگر و مراجع پایه ریزی شده است.
ممکن است بعضی از مراجعان با این پیش فرض برای درمان مراجعه کنند که درمانگر، مشکلات آنها را شفا خواهد داده و تلاش کمی از جانب آنها لازم است.
این فرض قطعاً در درمان شناختی رفتاری درست نیست. درمانگر و مراجع در کنار هم برای ایجاد تغییر تلاش خواهند کرد. چنانچه مراجعان در درمان خود مشارکت نداشته باشند احتمال کمی وجود دارد که به بهبودی قابل توجهی دست یابد.
درمان شناختی رفتاری مختصر و به لحاظ زمانی محدود است. تعداد جلسات این درمان بسته به نوع تشخیص و شدت مشکلات عموماً شامل ۱۲ تا ۲۰ جلسه است.
هدف نهایی درمان شناختی رفتاری این است که مراجع به درمانگر شخصی خود تبدیل شود به همین دلیل درمان باید تا زمانی ادامه پیدا کند که اطمینان حاصل گردد مراجعان مهارت های لازم را فرا گرفته اند ولی نباید آن قدر طولانی باشد که باعث وابستگی شود.
جلسات نسبتاً ساختارمند هستند. به همین دلیل درمانگر دستور جلسات را طوری طراحی می کند که معمولا شامل این موارد می باشد:
مرور تکالیف مشخص شده در هفته گذشته، مرور مطالب عنوان شده در جلسات گذشته، ارائه مطالب جدید و بحث درباره آنها و نهایتاً تعیین تکلیف برای هفته جاری.
درمان شناختی رفتاری بر پایه ی اینجا و اکنون پایه ریزی شده است.
اصل مهم درمان شناختی رفتاری این است که درمان بر عوامل تداوم بخش مشکلات متمرکز شود.
به عنوان مثال این که بیمار چه می کند چگونه فکر می کند و اکنون چه احساسی دارد. نه این که بر عوامل آغاز کننده مشکل تأکید داشته باشد( از قبیل تاریخچه خانوادگی و مشکلات دوران کودکی).
قسمت دوم آموزش روان شناختی نیز دادن اطلاعات درباره اختلال اضطراب فراگیر است که هنگام توضیح درباره علائم آن درمانگر باید تلاش کند تا اختلال اضطراب فراگیر و نشانه های مربوط به آن را به صورتی ساده و قابل درک بیان کند.
ممکن است پیش از این به مراجعان گفته شده باشد که مبتلا به این اختلال هستند ولى مراجعان معنای آن را به درستی متوجه نشده باشند. همچنین لازم است مدت زمانی صرف توضیح دادن این نکته شود که اختلال اضطراب فراگیر یک اختلال اضطرابی است که با نگرانی زیاد و غیر قابل کنترلی درباره تعدادی از اتفاقات روزمره مشخص میگردد و همچنین درباره نشانه های جسمانی این اختلال توضیحی داده شود.
قسمت سوم این آموزش نیز آگاهی افزایی درباره نگرانی را شامل میشود.این آگاهی شامل شناسایی موضوعات نگرانی و تقسیم نگرانی به دو دسته می باشد:
(۱) نگرانی هایی درباره مشکلات جاری و
(۲) نگرانی هایی درباره موقعیت های فرضی.
در این مرحله از درمان، تمرینات بین جلسه ای شامل این موارد می گردد که سه بار در روز مراجع نگرانی هایی که در آن لحظه تجربه می کند، میزان اضطراب و نوع نگرانی را یادداشت می کند. از آنجایی که همه نگرانی ها دقیقاً در یکی از این دو دسته قرار نمی گیرند آموزش آگاهی افزایی درباره نگرانی به مراجع کمک می کند تا وضعیت های مبهم بیشتری را تحمل کنند.
مرحله ۲: تشخیص موقعیت های مبهم و مواجهه رفتاری
مرحله دوم درمان زیربنای تمامی مراحل بعدی خواهد بود و در نتیجه از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است. درمانگر باید دقت کافی داشته باشد تا برای ورود به این مرحله از درمان عجله نکند، مگر این که مطمئن شده باشد که مراجع در موقعیتی است که میتواند از تمامی مراحل درمان استفاده کند.
اهداف اولیه این مرحله از درمان به شرح زیر است:
به مراجعان کمک شود تا رابطه بین عدم تحمل بلاتکلیفی و نگرانی مفرط را دریابند. به مراجعان کمک شود تا دریابند که اجتناب کامل از موقعیت های مبهم امکان ناپذیر است.
آشکارسازهای عدم تحمل بلاتکلیفی شناسایی شوند موقعیت های مبهم را شناسایی کرده و با آنها مواجه شوند.
دستیابی به قطعیت غیر ممکن است:
نگاه مراجعان به اهداف درمان عموماً به طور کامل متفاوت از اهدافی است که از کاهش علائم اختلال اضطراب فراگیر به دست می آید. خصوصاً این که ممکن است انتظار داشته باشند که در زندگی به قطعیت برسند تا اضطراب کمتری را تجربه کنند اما این هدف قابل دستیابی نیست. با دقت در ماهیت نامعلوم زندگی روزمره در جستجوی قطعیت مطلق بودن نه تنها غیر ممکن است بلکه سبب می شود که فرد هنگام مواجه شدن با موقعیت های جدید مجدداً به دنبال قطعیت باشد.
مراجعان از دو طریق میتوانند نگرانی های خود را کاهش دهند:
یا قطعیت طلبی خود را کاهش دهند یا تحمل خود را برای بلاتکلیفی بیشتر کنند. درمانگر میتواند به شیوه سقراطی به مراجعان کمک کند تا دریابند کدام یک از این اهداف واقع بینانه تر و قابل دسترس تر است و با احتمال بیشتری به کاهش طولانی مدت نگرانی و اضطراب، منجر می شود.
شناسایی آشکار کننده های عدم تحمل بلاتکلیفی:
به طور کلی عدم تحمل بلاتکلیفی به این دلیل مشکل زاست که مراجعان انرژی بسیارزیادی را صرف می کنند تا از موقعیت های مبهم اجتناب کنند.
در واقع این افراد آن قدر از این راهبردها در طولانی مدت استفاده کرده اند که دیگر این کار را به صورت خودکار انجام میدهند. آشکارسازهای عدم تحمل بلاتکلیفی به دو دسته کلی تقسیم میشوند: راهبردهای گرایشی و رویکردهای اجتنابی.
راهبردهای گرایشی آن دسته رفتارهایی هستند که به موقعیت خاصی نزدیک می شوند به این منظور که احساس بلاتکلیفی را در فرد از بین ببرند.
به طور مثال اطمینان طلبی مکرر پیش از تصمیم گیری و کسب اطلاعات افراطی درباره یک موضوع معین (مثلا جستجوی افراطی اطلاعات درباره علائم یک بیماری لاعلاج). راهبردهای اجتنابی شامل اجتناب از تمام موقعیت های مبهم است.
مثلا به تعویق انداختن تکالیف محول شده تا لحظه آخر به این منظور که فقط مدت زمان اندکی احساس تردید داشته باشند و قبول نکردن حکم ترفیع در کار به دلیل مبهم بودن پذیرش مسئولیت جدید. هر دو راهبرد از این باور ناشی میشود که موقعیت مبهم آزاردهنده است و هدف اصلی حذف عناصر ترديد است.
با آگاه نمودن مراجعان نسبت به میزان اجتنابشان از تردید حرکت درمانی سرعت می گیرد.
تجربه موقعیت های مبهم هنگامی که مراجعان دریابند چه میزان زمان و انرژی را صرف کاهش تردید می کنند، راهبرد جایگزینشان خواهد شد.
به خصوص مراجعان به جای اجتناب از بلاتکلیفی ترغیب می شوند تا چنین موقعیت هایی را جستجو کرده و تجربه نمایند. این کار نوعی مواجهه با موقعیت واقعی است. مراجعان باید به صورت تدریجی به این مواجهه ترغیب شوند. مثلا ایمیل های کم اهمیت خود را بدون بررسی و بازخوانی یا اطمینان طلبی ارسال کنند. هدف این است که مراجعان بتواند هنگام تحمل بلاتکلیفی مقداری از اضطراب را تحمل کنند بدون این که دستپاچه شوند.
تمرینات تحمل بلاتکلیفی باید در تمام طول درمان اجرا شوند تا مراجعان بتوانند در لحظه حال زندگی کرده و با تردیدهای به وجود آمده در زندگی روزمره دوست شوند.
مرحله۳ : ارزیابی مجدد مفید بودن نگرانی
دراین مرحله، هدف درمان این است که به مراجعان کمک شود تا باورهای خود درباره مفید بودن نگرانی را شناسایی کنند و سپس این باورها را مجدداً ارزیابی نمایند.
البته به نظر ما باور مثبت درباره نگرانی همیشه اشتباه و نادرست نیست. در واقع نگرانی می تواند به دلایل بسیاری مفید باشد. با این حال نتایج پژوهش ها نشان میدهد که افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر بسیار بیشتر از افرادی که به اختلال اضطراب فراگیر مبتلا نیستند، به این باورها پایبند هستند.
علاوه بر این به نظر می رسد هنگامی که نگرانی افراطی می شود مفید بودن آن نیز کاسته می شود (پروزینسکی و بورکووک، ۱۹۹۰).
چرا باید باورهای مثبت درباره نگرانی را شناسایی کرد؟
خواننده ممکن است از خود سؤال کند که چرا شناسایی و ارزیابی مجدد مفید بودن نگرانی، بخش لازمی از درمان است؟
باور عمومی بر این است که مراجعان برای کاهش نگرانی و اضطراب به درمان روی می آورند اما این گونه نیست. به عنوان مثال ممکن است مراجعان عموماً آرزو داشته باشند که اضطراب و نگرانی کمتری احساس کنند در حالی که همزمان اعتقاد داشته باشند ، مادر خوب مادریست که برای فرزندش نگران باشد.
صرف زمان برای شناسایی باورهای مراجع درباره نگرانی خاص و نهایتاً چالش با سودمندی واقعی آن باور میتواند باعث افزایش انگیزش و پذیرش درمان شود.
فرآیند ارزیابی مجدد باورها را می توان شناختی ترین بخش درمان دانست. در این مرحله به مراجعان کمک می شود تا بپذیرند که باورهای آنها فکر هستند و نه واقعیت.
بنابراین این مرحله از درمان اعتراف معتدلی را دنبال می کند که به جای استفاده از روش جستجو و منهدم کردن، باورهای شناسایی شده را مجدداً ارزیابی می کند و با باورهای مناسب تر و پربارتر جایگزین می کند.
مرحله ۴: آموزش حل مسأله
در این پروتکل درمانی برای مقابله با نگرانی مرتبط با مشکلات جاری، مهارت حل مساله راهبرد درمانی بسیار مفیدی است. یعنی به جای نگران شدن درباره مشکلات، بهتر است آن را حل کنیم.
مسلم است که نگرانی درباره موقعیت های فرضی برای مثال نگرانی هایی درباره مشکلاتی که هنوز اتفاق نیفتاده اند و اغلب هرگز هم اتفاق نخواهند افتاد را نمی توان با حل مسأله بر طرف نمود.
در واقع حل مسأله برای مشکلات فرضی نه تنها مفید نیست، بلکه باعث افزایش نگرانی خواهد شد. در مقابل به عقیده ما برای نگرانی درباره مشکلات فعلی استفاده از شیوه های عملگرا از جمله حل مسأله مناسب ترین راهبرد درمانی است.
این مرحله از درمان شامل دو عنصر مجزا میباشد:
بهبود جهت گیری نسبت به مشکل و به کارگیری مهارت های حل مساله.
همان طور که پیش از این نیز اشاره شد جهت گیری نسبت به مشکل اشاره به طرز نگاه فرد به مشکل و حل مشکل دارد و بنابراین دارای ماهیتی شناختی است. از طرف دیگر مهارتهای حل مساله به قدم هایی اشاره دارد که فرد برای حل مسأله بر می دارد. این قدم ها شامل
(1) تعریف مساله و تعیین اهداف حل مسأله
(۲) ارائه راه حل های پیشنهادی
(۳) انتخاب راه حل و
(۴) اجرای راه حل انتخاب شده و ارزیابی اثر بخشی آن میباشد.
در درمان، ما همان مقدار زمانی را که صرف یادگیری مهارت ها میکنیم ، برای اصلاح جهت گیری مراجع نسبت به مشکل اختصاص می دهیم.
مرحله ۵: مواجهه تجسمی
در این مرحله از درمان، درمانگر مراجعان را برای رویارویی با نگرانی حاصل از موقعیت های فرضی آشنا می کند. نگرانی درباره این که همسر فرد با ماشین تصادف کند، فردی که سلامت کامل دارد دچار بیماری خطرناکی شود و ورشکسته شدن بدون داشتن مشکلات مالی، مثال هایی از نگرانی درباره موقعیت های فرضی میباشند.
همان طور که پیش از این نیز اشاره شد حل مسأله برای موقعیت هایی که هنوز اتفاق نیفتاده اند و ممکن است هرگز اتفاق نیفتند مناسب نیست. به همین دلیل برای ترس هایی که زیربنای این نوع از نگرانی ها هستند، مواجهه تجسمی را پیشنهاد می کنیم.
یکی از بزرگترین مزایای گنجاندن مواجهه تجسمی و آموزش حل مسأله در درمان اختلال اضطراب فراگیر آن است که مراجعان ابزارهایی برای مواجهه با نگرانی هایشان از منظر درون فردی و میان فردی کسب می کنند. از آنجا که فرآیندهای درونی (مانند اجتناب از تصاویر تهدید کننده ذهنی) و بیرونی (مانند اجتناب از موقعیت های مبهم) نقش مهمی را در اختلال اضطراب فراگیر ایفا می کنند، تجهیز مراجعان به راهبردهایی برای مواجهه با هر دو فرآیند بسیار حیاتی است.
مواجهه تجسمی استاندارد معمولاً شامل دو مرحله است
(۱) مواجهه با تصاویر ذهنی تهدید آمیز
(۲) مواجهه با شاخص های فیزیولوژیک ناشی از تجربه اضطراب.
این نوع مواجهه به خوبی با مفهوم سازی ما از اختلال اضطراب فراگیر همخوان است زیرا آنان تمایل دارند زمانی که به وقایع تهدید آمیز فکر می کنند، از تصاویر ذهنی اجتناب کنند.
علاوه بر این، از آنجا که مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر، عموماً از یک موضوع نگرانی سریعا به سراغ موضوع دیگری میروند پس طولانی بودن مواجهه تجسمی برای آنان بسیار مفید است. همینطور دراین روش بهتر است موقعیت های مبهم را به سناریوی مواجهه اضافه نمایید زیرا برای بعد عدم تحمل بلاتکلیفی در این بیماران نیز تمرین خوبی محسوب می شود.
مرحله ۶: پیشگیری از عود
این مرحله نهایی درمان به گونه ای طراحی شده است تا به مراجعان کمک کند، دستاوردهای ناشی از درمان را نگهداری نمایند و در طول زمان پیشرفت خود را افزایش دهند.
اگرچه ماهیت محدود بودن طول درمان شناختی رفتاری در ابتدای درمان توضیح داده شد، اغلب مراجعان پس از چند ماه در پایان دادن به درمان با مشکل مواجه می شوند. راه های متفاوتی وجود دارد که درمانگر از آنها برای نگهداری دستاوردهای درمان و ادامه یافتن بهبود نشانه ها بعد از اتمام درمان استفاده نماید.
جلسه آخر درمان باید شامل مرور اطلاعات و مهارت های فرا گرفته شده در طول درمان باشد. همچنین باید مراجعان را ترغیب نمود تا مهارت های جدید خود را به کار ببندند و برای مقابله با عوامل استرس زا آماده باشند.